Сколько мне вернет страховая за посещение врача?
Schneider Traduction 
Более сложная система здравоохранения во Франции иногда ставит в тупик не только людей, приехавших в страну относительно недавно, но и проживающих тут уже несколько лет.
Мы решили помочь вам хотя бы немного разобраться с этим непростым вопросом.
(В статье мы исходим из предположения, что у вас уже есть основная и дополнительная медицинские страховки.)
Что такое конвенция и сектор?
В первом секторе врачи подписывают обязательство (конвенцию) работать по тарифам, установленным государственной страховой CPAM (Caisse d’Assurance Maladie). Например, врач общей практики не имеет права брать с пациентов оплату выше 25 евро.
Во 2-м секторе тарифы врачей могут быть значительно выше. Это означает, что врач общей практики 2-го сектора может выставить вам счет на 50 евро и даже выше. Если он подписывал конвенцию, то вы получите возмещение от страховой, но в рамках тарифов, установленных государством.
Также есть врачи, не подписывавшие конвенцию и практикующие свободные тарифы. Обычно это врачи со специализацией: офтальмологи, гинекологи, кардиологи и т.д. В таком случае даже при тарифе в 120 евро страховка вам почти ничего не возместит.
Основная страховая: возмещение трат
Полное возмещение трат существует, однако это возможно только для определенных категорий населения (речь идет о страховках CMU-C, AME и ALD, о которых мы постараемся написать в другой раз).
В обычных же условиях обязательное государственное страхование возмещает максимум 70% от установленного тарифа. Да и то при условии, если вы задекларировали лечащего врача! Кроме того, учтите, что если вы идете к специалисту без направления от лечащего врача, вам возместят только 30% от установленного тарифа. Поэтому даже если вы ходите к врачу раз в пятилетку, советуем вам обязательно задекларировать лечащего врача. В следующих примерах предполагается, что лечащего врача вы задекларировали.
Пример 1: Вы идете к врачу общей практики 1-го сектора.
Тариф – 25 евро. Страховая вам возмещает 70% от этой суммы (то есть 17,5 евро) минус 1 евро (франшиза). То есть итого 16,5 евро. Таким образом, за посещение такого врача вы заплатите из своего кармана 8,5 евро. Возмещение оставшихся 30% берет на себя дополнительная страховка Mutuelle, если она у вас есть.
Пример 2: Вы идете к врачу общей практики 2-го сектора.
Тариф – 50 евро. В этом случае страховая возмещает вам те же 16,5 евро. То есть в этот раз посещение врача вам обойдется в 33,5 евро.
Пример 3: Вы идете к врачу общей практики, не подписывавшего конвенцию и практикующего свободные тарифы.
Тариф – 50 евро. В этом случае страховая вам возместит всего 0,61 евро (за посещение специалиста вам возместят 1,22 евро).
Mutuelle – дополнительная страховка
Дополнительное страхование помогает возмещать ту часть расходов, которую не берет на себя основное страхование. Если вы посмотрите на свою карточку дополнительного страхования, то увидите там цифры – 100%, 150%, 200% или выше. Вам может показаться, что на походах к врачу можно даже и заработать… А как же, сходили к врачу за 25 евро, а возмещение 200%. Так что же, вам должны вернуть 50 евро? Нет, и еще раз нет. Вам никто не возместит больше, чем вы потратили.
Во-вторых, проценты применяются не к общей сумме за посещение врача, а к базовым тарифам CPAM.
Пример 1: в карточке вашего дополнительного страхования указано 100%.
Значит, после посещения врача общей практики 1-го сектора (тариф 25 евро) CPAM возместит вам 70% (то есть 17,5 евро – 1 евро франшизы = 16,5 евро) от базового тарифа (для врача общей практики первого сектора он составляет 25 евро), а дополнительная страховка – оставшиеся 30% (то есть еще 7,5 евро). Значит, за посещение врача 1-го сектора вы заплатите 1 евро из своего кармана.
При посещении врача общей практики 2-го сектора (тариф – 50 евро) страховые возместят вам ту же сумму, что и в первом случае. Опять же, это из-за того, что расчет возмещения зависит от базового тарифа СРАМ. То есть в таком случае за визит к врачу вы заплатите 26 евро из своего кармана.
При посещении врача со свободными тарифами ни основная страховка, ни дополнительная, вам особо ничего не возместят.
Пример 2: в карточке вашего дополнительного страхования указано 200%.
Значит, после посещения врача общей практики 1-го сектора (тариф 25 евро) CPAM возместит вам 70% (то есть 17,5 евро – 1 евро франшизы = 16,5 евро) от базового тарифа (для врача общей практики первого сектора он составляет 25 евро), а дополнительная страховка – оставшиеся 30% (то есть еще 7,5 евро). Значит, за посещение врача 1-го сектора вы заплатите 1 евро из своего кармана.
При посещении врача общей практики 2-го сектора (тариф – 50 евро) CPAM возместит вам те же 70% от базового тарифа, а дополнительная страховка – 30% (то есть еще 7,5 евро) и еще 100% от базового тарифа (еще 25 евро). То есть итого у вас получится заветная цифра 200% (70+30+100). В таком случае за посещение врача вы заплатите 1 евро из своего кармана.
Аналогично первому примеру, при посещении врача со свободными тарифами ни основная страховка, ни дополнительная, вам особо ничего не возместят. Но узнавайте подробности в вашей дополнительной страховой. Возможны совершенно разные контракты, которые предполагают возмещение даже таких трат.
Разумеется, страхование нужно для возмещения трат не только при обращении к врачу, но и при сдаче лабораторных анализов, специальных обследованиях (например, рентген или узи внутренних органов), для покупки медикаментов, очков, слуховых аппаратов, инвалидных колясок и прочего. Но это уже совсем другая история…
